Информация на сайте предназначена только для медицинских и фармацевтических специалистов. Не предназначена для самостоятельной диагностики или лечения

Опыт использования лекарственного препарата Окомистин®, в пред- и послеоперационном периоде у пациентов с катарактой.

С.Д. Стебнев
Офтальмологическая клиника «Хирургия глаза», г. Самара.

 

Резюме. В современной офтальмохирургии  проблема профилактики послеоперационных инфекционных осложнений занимает важное место. Изучена эффективность применения препарата Окомистин® у 500 пациентов, оперированных по поводу катаракты. Предложена схема применения Окомистина в пред- и послеоперационном периоде. Результаты исследований показали, что Окомистин является эффективным препаратом для профилактики послеоперационных инфекционных осложнений, в том числе у пациентов с местной или системной аллергической реакцией в анамнезе.

Ключевые слова: офтальмохирургия, Окомистин, факоэмульсификация  катаракты, профилактика. 

 

Появление в последние годы большого количества штаммов возбудителей бактериальной инфекции резистентных даже к современным антибиотикам, заставило офтальмологов обратить более пристальное внимание на использование антисептиков (Ю.Б. Белоусов, 2010; Т.Н. Воронцова с соавт., 2010; Ю.Ф. Майчук, 2011; Montagnani F. et al., 2008). Лекарственный антисептический препарат Окомистин®, в форме глазных капель, имеет широкий противоинфекционный спектр действия и эффективен при глазных инфекциях, вызываемых грамположительными и грамотрицательными бактериями, хламидиями, аденовирусами, герпесвирусами, грибками, паразитами (Л.Э. Саржевская с соавт., 2010; Бездетко с соавт., 2011; Т.А. Велихатская с соавт., 2011).

Цель работы – изучить эффективность применения препарата Окомистин® в пред- и послеоперационном периоде у пациентов с катарактой и определить оптимальную схему профилактики инфекционных осложнений, сочетающую высокий бактерицидный эффект и удобство использования.

 

Пациенты и методы

Изучены особенности течения послеоперационного периода у 500 пациентов, которым была выполнена операция факоэмульсификации катаракты (ФЭК) с имплантацией интраокулярной линзы (ИОЛ). При поступлении острота зрения у пациентов варьировала от светопроекции до 0,7, средняя максимально корригированная острота зрения (МКОЗ) у пациентов составляла 0,18±0,01 (использовался электронный фороптер «HUVITZ HDR-7000», Ю.Корея); ВГД было 10,7 ± 3,8 мм рт. ст. (бесконтактный тонометр «REICHERT», США); передне-задняя ось оперированных глаз по данным оптической и ультразвуковой биометрии составляла от 21,32 до 29,12 мм; рефракция роговицы была в среднем 42,85±0,50 D (авторефрактометр «HUVITZ», Ю.Корея).

В схеме их предоперационной подготовки и при проведении лечения в послеоперационном периоде в качестве противоинфекционного препарата использовался Окомистин® (стерильный 0,01% водный раствор мирамистина в изотоническом растворе натрия хлорида); регистрационный номер – ЛСР-004896/09-190609.

Окомистин® – это современный препарат для лечения и профилактики инфекционно-воспалительных заболеваний переднего отрезка глаза. Действующее вещество - бензилдиметил-(миристоиламино)-пропил аммоний хлорид моногидрат (мирамистин) — антисептик широкого спектра действия с иммуномодулирующими свойствами. В основе антимикробной активности препарата лежит прямое взаимодействие молекулы препарата с белково-липидными комплексами наружных мембран микроорганизмов; при этом часть молекулы Окомистина, погружаясь в липофильный слой мембраны, разрыхляет ее и повышает проницаемость для крупномолекулярных веществ. Препарат изменяет энзиматическую активность микробной клетки, ингибируя ферментные системы наружной мембраны, что приводит к угнетению жизнедеятельности микробной клетки и ее разрушению. В отличие от других препаратов, Окомистин® обладает высокой избирательностью действия в отношении микроорганизмов и не повреждает клеточные мембраны тканей человека. Данный эффект связан с различием в структуре клеточных мембран человека и микроорганизмов (Р.А. Гундорова с соавт., 2004).

Предложенная нами предоперационная фармакотерапия включала ежедневные 4-х кратные инстилляции Окомистин® в течение 3-х дней до операции, а также сопутствующие инстилляции нестероидных противовоспалительных препаратов.

В день операции пациентам проводили 3-х кратные инстилляции  Окомистин® за один час до операции вместе с мидриатиками (м-холинолитики, альфа-адреномиметики) и нестероидными противовоспалительными препаратами.

Послеоперационная фармакотерапия включала ежедневные 4-х кратные инстилляции Окомистин® и глюкокортикостероидов на протяжении 5 дней. Инстилляции глюкокортикостероидов продолжались до 1 месяца по убывающей схеме. Инъекции пациентам не назначались.

Всем пациентам выполнена стандартная ФЭК с имплантацией ИОЛ фирмы «АЛКОН»: «AcrySof IQ» и «AcrySof IQ с системой AcrySert С». Расчеты ИОЛ проводились на оптическом «LENSTAR LS900» (Швейцария) или ультразвуковом «TOMEY» (Япония) биометрах на эмметропию или миопию слабой степени с учетом профессии пациента и его предпочтений. ФЭК выполнена под эпибульбарной анестезией по традиционным микрокоаксиальным технологиям «Phako chope» и «Quick chope» через самогерметизирующиеся разрезы 2,2-2,6 мм (иглы MicroFlow, Bausch&Lomb). Для имплантации ИОЛ «AcrySof IQ» (SN60WF, ALCON) использованы картридж D и инжектор Monarch III, ALCON), операции выполнялись под защитой вискоэластиков «Вискот» и «Провиск» (ALCON).

В работе использован микроскоп «LEICA M844» с системой «OttoFlex» для стабильного красного рефлекса (Germany), хирургическая система «MILLENNIUM, Bausch&Lomb» с высокоскоростным модулем «Millennium Vitrectomy Enhancer.

Результаты и обсуждение

Операции у 498 (99,6%) пациентов прошли без осложнений в запланированном объеме. У 2 пациентов произошел интраоперационный разрыв задней капсулы хрусталика; им выполнена передняя высокоскоростная 25-gauge-витрэктомия с имплантацией запланированной интраокулярной линзы AcrySof IQ в капсульный мешок.

Послеоперационный период протекал у всех пациентов спокойно. Инфекционных осложнений и аллергических реакций отмечено не было. Необходимости в инъекциях не возникло ни у одного больного.  Через 1 месяц после операции острота зрения вдаль без коррекции 0,76±0,01 (от 0,4 до 1,0), ВГД 12,7 ± 3,9 мм рт. ст. Все пациенты субъективно были удовлетворены результатами хирургии.

Поздних послеоперационных инфекционных осложнений так же ни у одного пациента не отмечено.

Послеоперационные инфекционные осложнения, в том числе самое тяжелое из них – эндофтальмит - являются крайне опасными осложнениями глазной хирургии, в структуре которой преобладают операции по поводу катаракты. По данным различных авторов частота возникновения послеоперационного эндофтальмита колеблется в пределах от 0,05 до 1,77%, а частота послеоперационных увеитов достигает 13%. Наиболее часто послеоперационные эндофтальмиты вызываются микрофлорой век и конъюнктивы, которые не являются стерильными. При отсутствии профилактической санации конъюнктивальной полости с использованием антимикробных препаратов, потенциальные возбудители инфекции обнаруживаются на конъюнктиве в 47-78%, а на коже век в 100% (Doft B. et al., 2001; ESCRS, 2007).

   По данным отечественных и зарубежных авторов, в составе бактериальной микрофлоры конъюнктивы взрослых пациентов основная доля, до 90%, приходится на грамположительные микроорганизмы, в том числе 55-78% составляют коагулазонегативные стафилококки (КНС): S.epidermidis, S.hominis, S.saprophyticus, S.capitis, S.intermedius, S.warneri, S.lugdunensis и др. S.aureus обнаруживается у 5-26% пациентов. Штаммы Streptococcus spp. выявляются у 2% больных. Значительный удельный вес принадлежит микроорганизмам рода Propionibacterium spp. — 31-47%, реже встречаются Corinebacterium — 4-6%. Грамотрицательная флора обнаруживается у 6-11%  и грибы у - 4-6% больных. По данным Endophthalmitis Vitrectomy Study, возбудителями эндофтальмитов в США в 75-95% случаев являются грамположительные кокки. Все названные микроорганизмы представляют потенциальную опасность, так как, попадая во внутриглазные структуры, могут вызывать послеоперационные осложнения (Т.Н. Воронцова с соавт.. 2010).

   Для минимизации риска развития инфекционных осложнений, помимо соблюдения правил асептики и антисептики, необходимо  назначение антибактериальных препаратов (АБП) до-, во время и после операции. Существуют различные способы их применения: назначение антибактериальных глазных капель, добавление антибиотиков в растворы для  ирригации, внутрикамерное и/или субконъюнктивальное их введение в конце операции. В настоящее время в различных офтальмохирургических клиниках мира большинство врачей в предоперационном периоде назначает короткий курс антибиотиков в каплях. Ряд исследователей предлагает применять капельные формы АБП в день операции, в то время как другие авторы отмечают более высокую эффективность длительного (в течение двух-трех дней) назначения АБП (Ю.Ф. Майчук, 2011).

   Критериями выбора антибиотиков местного применения для профилактики послеоперационного воспаления являются следующие их характеристики: бактерицидное действие, высокая способность проникать во влагу передней камеры, широкий спектр действия, низкая токсичность, а также удобство использования. Наиболее распространенными препаратами, назначаемыми для профилактики инфекционных осложнений, являются: левомицетин, неомицин, гентамицин, фузидиевая кислота, ципрофлоксацин, офлоксацин, левофлоксацин, моксифлоксацин, гатифлоксацин или их комбинации.

   Однако, в настоящее время в офтальмохирургии отсутствует единое мнение о выборе группы антимикробных препаратов, а также о сроках и кратности их применения. Подбор лекарственного средства нередко представляет трудности для врача и требует ответственности в связи с возможностью лекарственной аллергии.

В последние годы АБП стали едва ли не главным объектом внимания современной медицины. Отмечаемая высокая частота резистентных штаммов определяет использование всё новых мощных антибиотиков широкого спектра действия. Проблема развития резистентности возбудителей бактериальной инфекции в мировом масштабе в настоящее время имеет настолько существенные медицинские, социальные, экономические и другие аспекты, что Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) в 2001 г. приняла резолюцию - «Глобальная стратегия ВОЗ по сдерживанию устойчивости к противомикробным препаратам». Антибиотики часто могут приводить к возникновению токсико-аллергической реакции на лекарственное средство или на консервант глазных капель.

С учетом названных обстоятельств следует обратить более пристальное внимание на использование в хирургической офтальмологии современных антисептиков, которые, в сравнении с антибиотиками, имеют более широкий спектр активности, а отсутствие консервантов в составе некоторых из них, сводит к минимуму риск развития аллергических реакций. Одним из таких современных препаратов является антисептик российского производства Окомистин®, глазные капли 0,01%.

Окомистин® обладает выраженным антимикробным действием в отношении грамположительных и грамотрицательных бактерий в виде монокультур и микробных ассоциаций, включая госпитальные штаммы с полирезистентностью к антибиотикам. Препарат действует, в том числе, на стрептококки, стафилококки, коринебактерии, бациллы, энтеробактерии, псевдомонады, вибрионы, спирохеты, гонококки, бледные трепонемы, трихомонады, хламидии, а также на вирусы герпеса, гриппа и др. Оказывает противогрибковое действие, в том числе, на аскомицеты рода Aspergillus и рода Penicillium, дрожжевые (Rhodotorula rubra, Torulopsis gabrata и т.д.) и дрожжеподобные (Candida albicans, Candida krusei и т.д.) грибы, дерматофиты (Trichophyton rubrum, Trichophyton mentagrophytes, Trichophyton verrucosum, T. schoenleini, T. violaceum, Epidermophyton Kaufman-Wolf, E. floccosum, Microsporum gypseum, Microsporum canis и т.д.), другие патогенные грибы (например, Pityrosporum orbiculare (Malassezia furfur)) в виде монокультур и микробных ассоциаций, включая грибковую микрофлору с резистентностью к химиотерапевтическим препаратам (Т.А. Велихатская с соавт., 2011).

   Под действием препарата Окомистин® снижается устойчивость микроорганизмов к антибиотикам.  Экспериментальные и клинические исследования показали, что Окомистин® повышает местный иммунитет слизистой оболочки, оказывает противовоспалительное действие, стимулирует эпителизацию роговицы. Необходимо отметить, что Окомистин® - однокомпонентный препарат и не содержит в своем составе консервантов и поэтому не обладает аллергизирующими свойствами, не раздражает кожу и слизистые оболочки.

Заключение

Наши наблюдения показали, что применение препарата Окомистин®, обеспечивает эффективную профилактику послеоперационных инфекционных осложнений у больных с катарактой и поэтому может быть рекомендован для применения в пред- и послеоперационном периоде. Отсутствие в составе препарата консервантов сводит к минимуму риск развития аллергических реакций и поэтому Окомистин® может быть рекомендован к применению, в том числе, у пациентов с местной или системной аллергической реакцией в анамнезе.

 

Литература

  1. Бездетко П.А., Панченко Н.В., Савельева А.Ю., Дурас И.Г. «Применение Окомистина в лечении кератоувеитов и язв роговицы». // Сб. трудов «Окомистин. Применение в офтальмологии». – М. – 2010. – С. 39-42.
  2. Белоусов Ю.Б. Антибиотикотерапия сегодня // Вопросы врачебной практики. – 2010. - №9. – С.54-57.
  3. Великохатская Т.А., Устименко С.Б. «Опыт применения глазных капель Окомистин в лечении эпителиальных повреждений роговицы при ношении контактных линз» // Катарактальная и рефракционная хирургия. – 2011. - №1. – С.71-72.
  4. Воронцова Т.Н., Бржеский В.В., Ефимова Е.Л. и соавт. Микрофлора конъюнктивальной полости и её чувствительность к антибактериальным препаратам в норме и при некоторых воспалительных заболеваниях глаз // Офтальмологические ведомости. – 2010. - №2. – С.61-65.
  5. Гундорова Р.А., Егоров В.А., Кривошеин Ю.С., Свистов В.В., Алексеева И.Б., Смоктий Ю.М. «Применение Мирамистина в офтальмологии» // Пособие для врачей. – М. – 2004. – 8с.
  6. Майчук Ю.Ф. Современные возможности лечения конъюнктивитов // Труды XVII Рос. нац. конгресса «Человек и лекарство». – М. – 2011. – т.2. – С.215-225.
  7. Саржевская Л.Э., Винер Ю.Г., Табакова И.А., Глинка В.В., Селиванова В.А. Клиническая эффективность глазных капель Окомистин в комплексной терапии травматических кератитов // Сб. трудов «Окомистин. Применение в офтальмологии». – М. – 2010. – С.43-46.
  8. Doft B., Wisniewski S., Kelsey S., Fitzgerald S. Endophthalmitis Vitrectomy Study Group : Diabetes and postoperative endophthalmitis in the Endophthalmitis Vitrectomy Study// Arch. Ophthalmol. – 2001. – Vol. 119. – P. 650-656.
  9. Bharathi M.J., Ramanrishnan R., Vasu S. et al. In vitro efficacy of antibacterials against bacterial isolated from corneal ulcers. // Indian J. Ophthalmol. – 2002. – N2. – P.109-114.
  10. Garg P., Rao G.N. Corneal alcers: Diagnosis and management. // Community eye health. – 1999. – N30. – P.21-24.
  11. Montagnani F., malandrini A., Stolzuoli L. et al. Microbiological feutures of acute bacterial conjunctivitis in a central Italian area // News Microbiol. – 2008. – N2. – P.291-294.
  12. ESCRS Endophthalmitis Study Group: Prophylaxis of post-operative endophthalmitis following cataract surgery: results of the ESCRS multi-centre study and identificanion of risk factors. // J. Cataract Refract Surg. –  2007. – Vol. 33. – P.978-988.
  13. Morangen F.B., Miller D., Muallem M.S. et al. Ciprofloxacin and levofloxacin resistance among methillin-sensitive staphylococcus aureusisolated from keratitis and conjuncitivitis. // Am. J. Ophthalmol. – 2004. – N3. – P.453-458.
  14. Zhang C., Liang Y., Deng S et al. Distribution of bacterial keratitis and emerging resistance to antibiotics in China from 2001 to 2004 // Clin. Ophthalmol. – 2008. – N3. – P.575-579.